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Signalement d'un particulier

FICHE DE RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS

Voici les informations dont nous avons besoin pour prendre en compte votre signalement et vous conseiller au mieux.

IDENTITE ET COORDONNEES

Nom *

Prénom *

Adresse e-mail *

Adresse, code postal et commune du signalant* *

Téléphone* *

Dans le cas où une procédure judiciaire serait engagée par notre service, nous vous remercions de nous indiquer si : * *

Vous nous autorisez à transmettre votre témoignage aux autorité.
Vous souhaitez rester anonyme.

Télécharge votre photo ou vidéo *

(Sachez que tout témoignage est important et peut nous aider à faire cesser la situation dénoncée, pour cette raison nous vous invitons vivement à nous l’adresser.) Si vous acceptez de témoigner officiellement nous vous transmettrons une attestation officielle à remplir.

Sans adresse précise, nous ne pourrons pas intervenir.

Nom et Prénom (et/ou pseudonyme)* *

Adresse du mis en cause* *

Code postal du mis en cause* *

Commune du mis en cause* *

Bâtiment  *

Type de bâtiment * *

Appartement
Maison
Autres

Etage *

Code d’accès *

Téléphone *

Coordonnées du bailleur / gardien / syndic *

Votre lien avec le mis en cause (voisin, famille, ami, vendeur...)* *

INFORMATIONS CONCERNANT LES FAITS ( Date des faits* / Lieu des faits* ) *

Type d'animal (chiens, chats, NACS, équidés, autres)* *

Veuillez nous indiquer l'état des animaux si vous avez été témoin des conditions de leur détention* *

Animaux maigres
Animaux Malades
Animaux Blessés
Autres

Précisez les faits :* *

Type d'habitat des animaux* *

Surface en m² par animal (boxes, liberté, domicile, cages, animaux détenus dans le noir...)* *

Propreté de l'environnement (déjections, odeurs, insalubrité...)* *

Nombre d'animaux vus ou suspectés* *

Y-a-t-il eu d'autres témoins des faits ? * *

Avez-vous prévenu la Direction Départementale de l’Emploi, du Travail, de la Solidarité et de la Protection des Populations (DDETSPP) ? * *

OUI
NON

Avez-vous prévenu les forces de l'ordre ? *

Gendarmerie
Police Nationale
Police Municipale
Autres ( Service Mairie )

Précisez *

Date et lieu du dépôt de plainte/signalement *

Avez-vous eu un retour sur les démarches entreprises par les autorités depuis votre plainte/signalement ? *

Oui
Non

Je comprends et j’accepte l’envoi de mes données personnelles à G.M.L.M MAMMAL PROTECTION dans le cadre de ma démarche de signalement d’une maltraitance par un particulier.