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Signalement d'un professionnel

FICHE DE RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS

Cette fiche correspond au signalement d’un professionnel soit un élevage, des activités de vente, de transit ou de garde, d’éducation, de dressage et de présentation au public, la gestion d’une fourrière ou d’un refuge.

Voici les informations dont nous avons besoin pour prendre en compte votre signalement et vous conseiller au mieux.

1 – IDENTITE ET COORDONNEES

Nom & Prénom *

Adresse e-mail *

Adresse, code postal et commune du signalant* *

Numéro de Téléphone : *

Dans le cas où une procédure judiciaire serait engagée par notre service, nous vous remercions de nous indiquer si : *

Vous nous autorisez à transmettre votre témoignage aux autorités.
Vous souhaitez rester anonyme.

Message *

(Sachez que tout témoignage est important et peut nous aider à faire cesser la situation dénoncée, pour cette raison nous vous invitons vivement à nous l’adresser.Si vous acceptez de témoigner officiellement nous vous transmettrons une attestation officielle à remplir.

COORDONNÉES DU MIS EN CAUSE

Sans adresse précise, nous ne pourrons pas intervenir.

Nom et Prénom (et/ou pseudonyme)* *

Adresse du mis en cause* *

Code postal du mis en cause* *

Commune du mis en cause* *

Type de bâtiment * *

Appartement
Maison
Autres

Bâtiment  *

Etage *

Code d’accès *

Téléphone *

Coordonnées du bailleur / gardien / syndic *

E-mail *

Site internet / Facebook *

N° de Siren si professionnel *

Votre lien avec le mis en cause (voisin, famille, ami, vendeur...)* *

INFORMATIONS CONCERNANT LES FAITS ( Date des faits* /Lieu des faits* ) *

Type d'animal et numéro de puce* *

Si vous avez été témoin des conditions de détention et de l'état des animaux, veuillez nous indiquer (sur l'état sanitaire de l’animal-maux) *

Animaux maigres
Animaux malades
Animaux blessés
Autres

Précisez les faits : * *

Type d'habitat des animaux* *

Surface en m² par animal (boxes, liberté, domicile, cages, animaux détenus dans le noir...)* *

Propreté de l'environnement (déjections, odeurs, insalubrité...)* *

Nombre d'animaux vus ou suspectés* *

Y-a-t-il eu d'autres témoins des faits ? * *

PROCEDURES ET DEMARCHES Avez-vous prévenu la Direction Départementale de l’Emploi, du Travail, de la Solidarité et de la Protection des Populations (DDETSPP) ? * Oui *

OUI
NON

Avez-vous prévenu les forces de l'ordre ? *

Gendarmerie
Police Nationale
Police Municipale
Autres ( Service mairie )

Précisez *

Date et lieu du dépôt de plainte/signalement *

Avez-vous eu un retour sur les démarches entreprises par les autorités depuis votre plainte/signalement ? *

Oui
Non

Je comprends et j’accepte l’envoi de mes données personnelles à G.M.L.M MAMMAL PROTECTION dans le cadre de ma démarche de signalement d’une maltraitance par un professionnel.