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Signalement un acte de zoophilie

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ZOOPHILIE

Voici les informations dont nous avons besoin pour prendre en compte votre signalement et vous conseiller au mieux.

1 – IDENTITE ET COORDONNEES

Nom *

Prénom* *

Email* *

Adresse, code postal et commune du signalant* *

Téléphone* *

Dans le cas où une procédure judiciaire serait engagée par notre service, nous vous remercions de nous indiquer si : * *

Vous nous autorisez a transmettre votre témoignage aux autorités.
Vous souhaitez rester anonyme

Télécharge votre photo ou vidéo *

(Sachez que tout témoignage est important et peut nous aider à faire cesser la situation dénoncée, pour cette raison nous vous invitons vivement à nous l’adresser. Si vous acceptez de témoigner officiellement nous vous transmettrons une attestation officielle à remplir.

COORDONNÉES DU MIS EN CAUSE

Sans adresse précise, nous ne pourrons pas intervenir.

Nom et Prénom (et/ou pseudonyme) *

Adresse du mis en cause* *

Code postal du mis en cause* *

Bâtiment  *

Type de bâtiment * *

Appartement
Maison
Autres

Etage *

Code d’accès *

Téléphone *

Coordonnées du bailleur / gardien / syndic *

E-mail *

Site internet / Facebook *

N° de Siren si professionnel *

Votre lien avec le mis en cause (voisin, famille, ami, vendeur...)* *

INFORMATIONS CONCERNANT LES FAITS ( Date des faits* / Lieu des faits* ) *

Type d'animal et numéro de puce* *

Nombre d'animaux vus ou suspectés* *

Précisez les faits :* *

Y-a-t-il eu d'autres témoins des faits ? * *

Avez-vous prévenu les forces de l'ordre ? *

Gendarmerie
Police Nationale
Police Municipale
Autres ( Service Mairie )

Précisez *

Date et lieu du dépôt de plainte/signalement *

Avez-vous eu un retour sur les démarches entreprises par les autorités depuis votre plainte/signalement ? *

OUI
NON

Je comprends et j’accepte l’envoi de mes données personnelles à G.M.L.M MAMMAL PROTECTION dans le cadre de ma démarche de signalement d’une maltraitance pour zoophilie.